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病历书写小贴士-2021医疗卫生护理知识

中公教育天津卫生人才网专家为大家带来 病历书写小贴士 ,希望对大家有帮助。想get更多专业知识,欢迎大家关注天津中公医疗卫生人才招聘考试复习资料


病历记载了整个医疗活动的过程,是记录患者病情发展演变过程的重要资料,当发生医患纠纷时也可以作为重要的裁决凭证,捍卫医患双方的权利,那病历究竟是如何书写,书写完成之后又该如何保管呢?和中公教育天津卫生人才网专家一起看一下。

首先要明确病历书写的总原则是要客观、真实、准确、及时、完整和规范。在此基础上还包括了各种其他的细节要求,比如:

第一、病历必须用蓝黑墨水钢笔书写(指定用其他颜色笔填写者除外),病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写还应当规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。

第二、各项记录必须按规定认真书写,要求内容完整、真实,语句简练,重点突出,层次分明,字迹清楚,字不出格、跨行,不得随意删划和贴补。

第三、简化字应按国务院公布的《简化字总表》的规定书写,不得杜撰,避免错别字。病例书写过程中出现错字的,应当用双线划在错别字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写书写的病历责任。

第四、疾病诊断及手术名称编码依照《国际疾病分类(ICD——9)》书写。译名应以人民卫生出版社出版的《英汉医学词汇》为准;疾病名称等个别名词尚无适当译名者,可写外文原名。药物名称可用中文、英文或拉丁文,但不得用化学分子式。

第五、各项记录必须有完整日期,按“年、月、日”顺序填写(如1991.11.27)。必要时应加注时间,按照“小时分/上、下午”方式书写,或用Am代表上午,Pm代表下午,中午12时为12N,午夜12时为12MN。

第六、各项记录结束时必须签全名或盖规定印章,并做到清楚易认。

第七、度量单位必须用法定计量单位。

第八、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。

第九、实习医师、进修医师或低年资(1~2年)住院医师书写住院病历,高年资住院医师(或以上医师)书写入院记录,一般应在病人入院后24小时内完成。危重抢救病人要求及时书写首次病程录,待情况许可时即刻完成住院病历或入院记录。

第十、书写住院病历的上级医师在全面了解病情的基础上,对住院病历认真修改、签字以示负责后,可不必再写入院记录,但必须认真书写首次病程录。住院医师书写的入院记录由主治医师或主治医师以上者修改。上级医师修改住院病历或入院记录最迟在病人入院后72小时内完成。

病历作为重要的病史资料,在书写完成之后必须妥善管理,那应该保存多久呢?根据《医疗机构管理条例实施细则》规定,医疗机构的门诊病历的保存期不得少于15年,住院病历的保存期不得少于30年。

以上就是病历书写的方法,想get更多专业知识,欢迎大家关注天津中公医疗卫生人才招聘考试复习资料,我们一直在努力!

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